Mal di schiena. Come contrastarlo.

Il mal di schiena, o lombalgia, è una tra le problematiche muscolo-scheletriche più diffuse nella popolazione: si stima che circa l’85% dell’intera umanità provi almeno una volta nella vita l’esperienza del mal di schiena.
Può manifestarsi a qualsiasi età e spesso risulta molto invalidante non solo per gli sportivi, ma anche per coloro che svolgono una vita sedentaria. Nonostante sia una problematica comune, il mal di schiena acuto ha una prognosi altamente positiva: entro due settimane dal suo esordio, la maggior parte delle persone riferisce un netto miglioramento, con almeno l’85% di esse che ritorna al completo stato di benessere.
Caratteristiche del mal di schiena Si manifesta con dolore nell’area rossa evidenziata in figura e spesso presenta una o più di queste caratteristiche:

• il dolore aumenta mantenendo posizioni statiche prolungate;
• il dolore può diminuire camminando;
• i farmaci possono ridurre il dolore temporaneamente.

L’iter diagnostico ancora oggi risulta piuttosto lungo e dispendioso in termini di denaro, in quanto, spesso, una persona che sviluppa un evento doloroso, prima di arrivare al trattamento fisioterapico deve passare attraverso una visita medica con prescrizione di un’indagine strumentale e quindi un esame diagnostico strumentale ed infine un’ulteriore visita medica per diagnosi e prescrizione di un trattamento.
Sappiamo invece che iniziando la fisioterapia entro le prime due settimane dall’insorgenza del mal di schiena si ottiene una ripresa dell’attività lavorativa e di svago in minor tempo, oltre che un risparmio consistente di denaro, ridotto uso di farmaci, ridotto numero di esami superflui, ridotto rischio di assenza dal lavoro e inferiore numero di interventi chirurgici. Si consiglia quindi al paziente,dopo un evento doloroso, di sottoporsi ad una valutazione e ad un trattamento fisioterapico. Cenni di anatomia Dal punto di vista anatomico la colonna vertebrale è un vero e proprio organo formato da vertebre ‘mobili’, dal sacro e dal coccige. Oltre a offrire un’ideale protezione per il midollo spinale, svolge un’importante funzione di sostegno. Ogni coppia di vertebre si articola tramite 4 articolazioni e un disco intervertebrale che ha il compito di stabilizzare il movimento tra le vertebre e ammortizzarne il carico. Le vertebre sono 33 per l’esattezza e si suddividono dal cranio verso l’osso sacro in questo modo:

• 7 cervicali;
• 12 dorsali;
• 5 lombari;
• 5 sacrali;
• 4 coccigee;

Il tratto cervicale e il tratto lombare hanno una concavità posteriore mentre il tratto dorsale ha una concavità anteriore. Queste curve sono fondamentali per sopportare al meglio il peso a cui la colonna è sottoposta, è stato studiato infatti che proprio grazie alle curve fisiologiche, lordosi e cifosi, riusciamo a resistere a un peso 10 volte superiore di quello che potrebbe reggere una colonna completamente dritta.
La colonna vertebrale è dotata di grande mobilità e nello stesso tempo di grande solidità ed è sede di attacco di molti muscoli e legamenti. E’ costituita fondamentalmente da due sistemi di gruppi muscolari: i muscoli
stabilizzatori e i muscoli dinamici. È necessario che il tono dei muscoli stabilizzatori sia sempre ottimo, affinché la struttura possa rimanere stabile durante il movimento. Il mal di schiena può essere dovuto a una disfunzione di queste molteplici strutture, sia singolarmente, sia in combinazione tra di loro. Quando parliamo di lombalgia ci riferiamo al dolore in quel distretto corporeo che comprende il tratto “lombare”, cioè quel segmento della colonna vertebrale, interposto fra osso sacro, inferiormente, e tratto dorsale, superiormente e costituito da 5 vertebre che nei referti clinici vengono abbreviate con il nome di L1, L2, L3, L4, L5 (“L” sta per Lombare).Tipi di lombalgia Distinguiamo due tipi di lombalgia:
1. Lombalgia acuta: è conseguente ad un trauma, un blocco improvviso spesso conseguente ad un movimento repentino (dolore che perdura fino a 4 settimane).
2. Lombalgia cronica: è legata al persistere nel tempo di uno stimolo doloroso, o comunque ad un sovraccarico perpetrato nel tempo (oltre i 3 mesi).
In entrambi i casi si dice che la lombalgia sia un evento ad eziogenesi multifattoriale. Più fattori, come stress emotivo e sedentarietà concorrono alla sua comparsa.

Cause del mal di schiena:

• Patologia del disco intervertebrale (ernia del disco, protrusione disco-artrosi)
• Patologia articolare (difetti intervertebrali minori o DIM, sindrome delle faccette articolari, manifestazioni artrosiche)
• Patologie muscolari, legamentose e fasciali (Trigger Point e disturbi mio-fasciali, sindrome del piriforme, disfunzione di movimento, alterazioni posturali)
• Patologia congenita (spondilolisi con listesi, sacralizzazione della quinta lombare)
• Patologie meningo-radicolo-midollare (infiammatorie, infettive, tumorali, posttraumatiche, fratture)
Come si può vedere dallo schema soprastante molte sono le strutture che possono produrre sintomi alla schiena: muscoli, legamenti, la porzione periferica del disco e i nervi, solo per citare i principali.
Le tecniche radiologiche moderne consentono di verificare l’integrità di queste strutture ma la relazione tra queste lesioni e il dolore alla schiena è piuttosto bassa. Moltissimi studi hanno dimostrato che anche pazienti senza dolore alla schiena, mostravano alla risonanza magnetica bulging discali (52%), degenerazioni discali (90%), ernia del disco (28%) e degenerazioni artrosiche (38%); questo ci porta a dire che solo una piccolissima parte dei mal di schiena ha cause anatomiche come ad esempio una frattura e che la maggior parte dei mal di schiena può essere definita “lombalgia non specifica” proprio perché non imputabile ad una lesione di una struttura ma piuttosto a diverse concause; pertanto questo parametro ci conferma che avere una protrusione o la tanto famosa “ernia” non significa avere mal di schiena.Le linee guida e la letteratura scientifica suggeriscono quindi che fare un RX o una Risonanza Magnetica è inutile nella maggior parte dei casi. Non solo per un inutile aumento della spesa pubblica, ma per la reale possibilità che il paziente si
trovi in mano con un referto radiologico che metta in evidenza un’alterazione anatomica che non è la vera causa del suo mal di schiena. Approfondimenti diagnostici (quali Rx o Risonanza magnetica) sono necessarie
correlati al dolore del paziente solo in una bassissima percentuale di pazienti con mal di schiena (<5%). L’Rx in particolare viene consigliata solamente in caso di trauma diretto (cadute, impatto ad alta velocità).
Nella maggior parte dei casi, infatti, il mal di schiena non è causato da patologie serie e può essere eliminato o tenuto sotto controllo attraverso la fisioterapia e il movimento. E’ importante fare una corretta valutazione clinica iniziale dal medico o fisioterapista, prima di tutto per non creare inutili allarmismi.

Attività fisica causa la lombalgia?

Le attività fisiche che una persona svolge durante la sua quotidianità possono essere suddivise per tipo ed intensità, ma l’ultimo carico fisico è la somma di tutte queste, perciò questo rende difficile identificare una particolare attività come causa di lombalgia.

La postura causa lombalgia?

In letteratura non vi è evidenza sulla correlazione tra postura e dolore. Ciò significa che non possiamo essere sicuri che il dolore che noi proviamo sulla schiena sia legato a come stiamo seduti o a come stiamo in piedi o a come dormiamo. Fattori di rischio Abbiamo capito che la lombalgia è un sintomo ed ha una genesi multifattoriale. Tra i fattori di rischio troviamo:

• fattori genetici e costituzionali;
• fattori biofisici: ovvero le caratteristiche fisiche e stile di vita, tra le quali BMI (obesità), fumo, bassa istruzione, scarso livello di fitness;
• comorbidità: asma, cefalea, diabete
• fattori psicologici e sociali: stress psicologico, depressione, disagio familiare/lavorativo Tutti questi fattori possono contribuire a causare la disabilità.Segni e sintomi Il dolore si manifesta nella zona lombare della          colonna vertebrale, con distribuzione puntiforme solo da un lato, a fascia o centrale. Il dolore può essere percepito anche fino ai glutei e/o lungo l’arto inferiore. Spesso il dolore è accompagnato da rigidità e difficoltà    di movimento.

Inquadramento diagnostico
Il fisioterapista dopo un’attenta valutazione del paziente con mal di schiena si potrà trovare di fronte a tre possibili scenari, come ci suggeriscono le linee guida:
1. patologia grave-sistemica (RED FLAGS);
2. dolore radicolare (RADICOLOPATIA);
3. dolore lombare “semplice o non specifico”.
Talvolta i segni e i sintomi riferiti dal paziente possono soltanto mimare condizioni patologiche muscolo-scheletriche, quando in realtà vanno a suggerire problematiche di competenza esclusivamente medica ben più gravi (Red Flags). Se il percorso diagnostico ci porta a pensare a disfunzioni “organiche” e quindi una lombalgia specifica (lesioni neurologiche o patologia), il paziente sarà reindirizzato al medico di invio o al medico specialista. Tra le RED FLAGS troviamo: tumori, frattura, aneurisma dell’aorta, infezioni, spondiloartrite, cause viscerali, disturbi neurologici, radicolopatia. Nella grande maggioranza dei casi i quadri riconosciuti sono i cosiddetti GREEN FLAGS e sono di pertinenza del fisioterapista:
• lombalgia non specifica non meccanica (approccio cognitivocomportamentale)
• lombalgia specifica meccanica
• diagnosi differenziali (altre articolazioni come anca o sacroiliaca)Il punto di partenza che adottiamo per un corretto esame clinico mirato ad inquadrare il problema è rappresentato da un attento ed accurato colloquio
anamnestico col paziente. Cominceremo indagando la storia clinica e la tipologia del dolore, la sua insorgenza e la sua evoluzione nel tempo attraverso un colloquio, il tutto tenendo in considerazione il lavoro, le posture statiche, le attività sportive, ricreative. Solo dopo aver escluso Red Flags e problematiche legate a strutture associate (anca, sacroiliaca) si può ipotizzare una lombalgia che andremo poi a confermare con un esame fisico approfondito. L’esame fisico comprende un’accurata osservazione statica e dinamica della postura del paziente, lo svolgimento di alcuni test per elicitare il dolore tipico del soggetto, la valutazione del movimento e della forza, alcuni test specifici per escludere cause neurologiche, test neurodinamici, esame dei movimenti attivi con la riproduzione del gesto funzionale provocativo, esame della funzione neuromuscolare, esame dell’estensibilità muscolare, palpazione locale, test speciali, test differenziali (anca, sacroiliaca, piriforme). Al termine della valutazione il fisioterapista sarà in grado di fornire al paziente
una prognosi fisioterapica con i tempi e le possibilità di recupero.

Trattamento:

La terapia manuale e l’esercizio terapeutico partendo da un ragionamento clinico sono alla base del programma di riabilitazione della lombalgia e di tutti i disturbi a carico della zona lombare. Il trattamento, come ci suggeriscono le linee guida, avrà un approccio basato sul modello biopsicosociale ovvero, guarderà non solo alla modulazione del dolore, correzione della postura, recupero del movimento, stabilizzazione, miglioramento del controllo motorio ecc., ma anche al recupero delle attività (attività vita quotidiana, deambulazione, cura personale), alla partecipazione (recupero di relazioni sociali, sport, attività ricreative, ripresa del lavoro) e ai fattori ambientali (ambiente lavorativo, familiare, sociale) del nostro paziente. In base a quanto trovato durante l’anamnesi e l’esame fisico, il trattamento segue di conseguenza un approccio multimodale basato su preferenze e priorità del paziente. Nella prima fase di intervento locale andiamo a lavorare principalmente sul controllo del dolore e sulla iniziale riattivazione delle strutture muscolari e
articolari coinvolte attraverso l’utilizzo di terapie fisiche (laserterapia, diatermia) combinate con terapia manuale ed esercizi terapeutici eseguiti a basso carico nel pieno rispetto del dolore del paziente. In questa prima fase è estremamente utile l’educazione del paziente, che non dovrà rimanere a riposo o a letto. Dal punto di vista farmacologico per lenire il dolore la maggior parte delle linee guida consigliano l’utilizzo dei cosiddetti FANS in associazione o meno con farmaci che rilassano la muscolatura, su prescrizione del medico. Trattamenti di terapia fisica come correnti antalgiche, laser, tecarterapia, sono raccomandati nelle fasi iniziali del disturbo con le giuste impostazioni in relazione al momento terapeutico. Ad ogni modo, questi trattamenti, non devono essere utilizzati come terapia unica in quanto non promuovono l’indipendenza del paziente.
Nella seconda fase di intervento regionale andiamo a lavorare prevalentemente sul rinforzo muscolare e sul primo recupero delle attività quotidiane o sportspecifiche attraverso l’esercizio terapeutico eseguito con carico via via maggiore. Gli esercizi saranno sempre più finalizzati alla funzione e quindi rivolti a più gruppi muscolari, piuttosto che l’attivazione di singoli muscoli. Una volta risolta la sintomatologia dolorosa e recuperato il movimento, si passa all’ultima fase, con l’obiettivo di recuperare in pieno la funzionalità del tronco e prevenire ulteriori episodi dolorosi. Questa fase prevede il ritorno alle attività, in cui proponiamo un incremento di carico di lavoro rispetto alla precedente fase sempre attraverso l’esercizio terapeutico. Nel caso specifico del paziente sportivo integriamo il programma riabilitativo con esercizi pliometrici, esercizi attività-specifica a carico maggiore. Ostacoli al recupero possono essere alcuni fattori psicosociali quali la convinzione che il dolore sia dannoso o potenzialmente disabilitante, un comportamento di paura/evitamento, cioè l’evitare movimenti attivi per una spropositata ansia anticipatoria del dolore o riduzione dell’attività, la tendenza ad un basso tono dell’umore e il ritiro dalla vita sociale e infine l’aspettativa che siano di maggior aiuto trattamenti passivi, piuttosto che una partecipazione attiva alla terapia (coping passivo). L’esperienza del dolore durante un’attività può portare allo sviluppo di una situazione di paura del dolore che produce l’astensione dall’attività. Questo porta poi ad un deterioramento della condizione fisica, alla debolezza muscolare e quindi a una instabilità articolare e alla limitazione della capacità di carico. Il tutto porta alla disabilità e all’istaurarsi di un circolo vizioso. Consigli e PrevenzioneIl mal di schiena ha un importante impatto sociale ed è la principale causa di assenza dal lavoro in Italia e nel mondo. Per questo una campagna di prevenzione da inserire a livello di welfare può incidere positivamente sulla produttività del paese, diminuire la spesa sanitaria e nello stesso tempo migliorare la qualità di vita delle persone. Dal momento che in letteratura, come già detto in precedenza, non vi è evidenza sulla correlazione tra postura/attività fisica e dolore, possiamo e potremmo leggere questo dato in un modo molto semplice ovvero che il nostro corpo non è
fatto per stare fermo: se manteniamo uno stile di vita sedentario, il nostro corpo si indebolirà e sarà molto più facile che si affatichi anche a fare cose banali, come mantenere una postura per tempi prolungati.
Non dobbiamo quindi focalizzare tutta la nostra attenzione su come ci sediamo, stiamo in piedi, dormiamo, piuttosto focalizziamoci sul muoverci!  Se sappiamo di dover stare seduti per tanto tempo, diamoci delle piccole regole:

  • Cambio frequente di postura. Ogni 10/15 min proviamo a passare da una postura più vicina a quella ergonomica ad una più rilassata.
  • Movimento. Ogni 30/40 min alziamoci dalla sedia, facciamo due passi (anche solo fino alla porta), facciamo 4 squats o flessioni anteriori della colonna vertebrale, poi torniamo a sederci.
  • Attività fisica. L’OMS consiglia 150 min di attività fisica blanda alla settimana o 75 min di attività intensa alla settimana. Gli studi scientifici sul mal di schiena sono ormai allineati sull’affermare che le
    principali forme di prevenzione e cura sono senza dubbio il movimento e l’esercizio terapeutico .RIASSUMENDO Mal di schiena cosa ne sappiamo?

Le ricerche scientifiche degli ultimi anni ci hanno permesso di sfatare molti miti e  credenze sul mal di schiena.
Il mal di schiena è comune e spesso di breve durata. Le bioimmagini spesso non sono correlate al problema del paziente e quindi non sono necessarie. Più del 90% dei dolori alla schiena è definito aspecifico, infatti solo raramente è possibile individuare la causa scatenante.  Fattori psicosociali (come stress e ansia), sonno disturbato e comportamenti inappropriati (come il riposo prolungato) possono influenzare i sintomi.
Il mal di schiena non è causato da “una postura scorretta”, ma piuttosto dal mantenimento di una stessa posizione a lungo. Per questo, variamo!  Sollevamenti, torsioni e flessioni non devono essere evitati perché non
aumentano il rischio di sviluppare lombalgia e non sono associati ad un aumento di lombalgia. Al contrario tali movimenti devono essere utilizzati  durante la riabilitazione, in modo da correggere il gesto ed evitare l’instaurarsi della “fobia del movimento”. 2/3 delle erniazioni discali guariscono spontaneamente nel giro di qualche mese e spesso sono totalmente asintomatiche. Infiltrazioni e chirurgia non rappresentano la soluzione al problema.  Riposo prolungato ed evitare le attività di vita quotidiana porta ad un aumento del dolore e ad un recupero peggiore. Maggior dolore non significa maggior danno: due individui con lo stesso danno strutturale non hanno mai lo stesso dolore. Questo perché il grado di dolore è correlato a numerosi fattori, quali il vissuto del paziente, la paura del dolore stesso, il livello di stress, ecc. che sono diversi da individuo a individuo. Il dolore non è provocato da qualche articolazione fuori posto. La manipolazione che esegue il fisioterapista non agisce sul riposizionamento osseo, ma su meccanismi complessi di inibizione del dolore.

Mal di schiena, cosa possiamo fare?

  • L’esercizio è fortemente consigliato perché facilita il processo di guarigione. Si inizia con attività leggere, cercando di aumentare quando ci si sente pronti. In questo percorso graduale ci può aiutare il fisioterapista.•
  • L’attività fisica (di qualsiasi natura essa sia) riduce lo stress, rinforza il sistema immunitario e promuove il benessere fisico.
  • Il mal di schiena cronico può migliorare: anche se il mal di schiena è presente da molto tempo, gestire tutti gli aspetti biopsicosociali della condizione garantisce una restitutio ad integrum.
  • L’esercizio fisico ci aiuta, inoltre, a prevenire le recidive.

Il fisioterapista è la persona ideale a cui rivolgersi per gestire questa problematica e tornare il più velocemente possibile alle proprie passioni e attività lavorative. Tutto ciò richiede impegno ma ne vale la pena. Perché non esiste farmaco che dia i benefici dell’esercizio fisico.

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